这个男孩感冒后，竟不能正常走路?

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感冒还会影响肌肉？

诊室来了个胖墩墩的男孩，8岁，诉说：“两条腿很痛，走路都不敢抬脚，只好拖着走。”如图1所示。

图1.就诊的男孩，两腿拖着走路。

经询问，患儿近期有“感冒”病史，体检双腿腓肠肌压痛明显，但无红肿。立即给予血常规、肌红蛋白、磷酸肌酸检查，检查结果出来：血常规基本处于正常范围，肌红蛋白1125 μg/L（正常值范围：0~90）、磷酸肌酸2567 U/L （正常值范围：24~195），如图2所示。收住入院。

图2.患儿检查结果

疑惑：这个男孩感冒后，怎么就不能正常地走路了呢？

《新英格兰杂志》曾报道了一名9岁男孩，在上呼吸道感染后出现右肩极度疼痛，且导致右手臂不能平举，出现肩部肌肉麻痹的现象^[1]，如下图3、4如示：

图3、4示：9岁男孩在上呼吸道感染并伴有发烧（体温39.5°C）后，出现了两天右肩部极度疼痛的病史。

体格检查发现手臂外侧感觉异常，萎缩（A图中的箭头），肩外展时三角肌无力和前锯肌无力，并有肩骨翼（B图中箭头所指）。导致这种体征的原因是病毒引起胸长神经麻痹，从而导致前锯肌软弱或瘫痪，出现肩骨翼。

治疗后，患儿在四个月内恢复了健康。

这两个孩子得了什么怪病吗？

我们通常所说的感冒就是指“普通感冒”，又俗称“伤风”、或上呼吸道感染，是一种常见的急性上呼吸道病毒性感染性疾病，多呈自限性。

孩子感冒一般经过数日休息或治疗后，症状就会逐渐消退，大多数病情会就此“打住”。但也有少数患儿在感冒症状消失后出现肌无力和步态不稳，快走及跑步时跛行的现象。临床上曾将这种现象称为“上呼吸道感染后急性肌炎”，简称为感冒后肌炎或上感后跛行。但依据临床表现以及实验室检查，更准确地应称为横纹肌溶解症（rhabdomyolysis，RM）。

RM常体现为下肢肌受影响，学龄期及学龄前儿童多见，男孩较女孩多见，可能与男孩好活动有关，也可能与遗传因素或尚未知的代谢障碍有关^[2]。更多认为系与上呼吸道感染中病毒感染尤其肠道病毒感染有关^[3]。

那么，什么是横纹肌溶解症？病因有哪些？会导致什么严重后果呢？

尿色异常是显著临床表现

RM是多种因素导致的横纹肌细胞损伤、细胞膜完整性受损、细胞内容物漏出的一种临床综合症，严重时危及患者生命^[4]。

轻症病例可无临床症状，仅有化验的异常。重症病例可出现肌痛、肌无力、酱油色或茶色尿，也可出现受累处肌肉水肿、僵硬、压痛及痉挛等症状。甚至部分患者可出现少尿、发热、乏力、腹痛等症状。部分严重RM患者可出现典型三联征：肌肉疼痛、乏力、深色尿^[5]。一般很少同时表现出来。

图5.正常尿液与RM患者尿液颜色的对比

RM的诊断一般依据以下条件：

（1）存在导致横纹肌溶解的诱因；

（2）血清肌酸激酶（CK）≥正常值 5 倍（>1000 U/L）；

（3）血和（或）尿肌红蛋白明显增高；

（4）尿潜血阳性而镜下未见红细胞^[10]。

临床工作中快速识别RM极其重要，但目前尚未有统一的诊断标准，CK升高仍然是目前临床上诊断RM的主要标准。

通常认为 CK>1000 U/L 时提示存在肌肉损伤^[11]。

运动不是RM的唯一病因

我们从新闻中了解的RM大多产生于剧烈运动后，但本病例的患儿为何在感冒后患上该病呢？因为RM病因多样，病毒感染便是其中之一。

RM的病因以外伤、剧烈运动最为常见，药物毒物、感染、电解质紊乱、遗传代谢性疾病等均可导致横纹肌细胞损伤从而引起临床综合征。

• 外伤或挤压伤：如地震、爆炸、建筑物倒塌等灾害中的伤员。

• 剧烈运动、癫痫持续状态，甚至持续高温等可引起。

• 药物或毒物：如坎地沙^[6]、安乃近^[7]、左氧氟沙星^[8]等， 以及一氧化碳、有机磷、酒精等中毒都有导致横纹肌溶解的病例^[9]。

• 食物：我们平时喜食的小龙虾在一部分人群中常会导致横纹肌溶解。

• 病毒感染：如致呼吸道感染的病毒多可以引起，以及严重的细菌感染。

• 电解质紊乱：如低钾血症、低磷血症等也可引起。

• 疾病：如糖尿病酮症酸中毒、甲减、肌肉异常的遗传代谢性肌病、皮肌炎等等均可引起。

当心这些并发症

（1）电解质紊乱：肌细胞释放出较多的肌酸、无氧酵解释放的乳酸及肾功能异常可出现代谢性酸中毒；

• 低钙血症：可能系坏死肌肉中钙沉淀引起；
• 高磷血症：受损肌细胞释放无机磷盐；
• 高尿酸血症：系受损的肌细胞产生嘌呤，然后在肝脏中转化成尿酸所引起。

（2）急性肾功能障碍：发生横纹肌溶解症时肾脏最容易受累。其导致的急性肾功能障碍是由多种因素相互作用所致，主要有3种途径导致急性肾功能损害：

1. 肾血流量减少；

2. 远端肾小管内的肌红蛋白沉淀后铸型，堵塞肾小管引起肾功能障碍；

3. 近端肾小管内的肌红蛋白通过细胞内吞饮作用直接产生细胞毒性作用。

（3）休克：多种炎症介质释放，血管舒张、毛细血管渗漏增加，有效循环血量减少，诱发低血压或休克。

（4）其他：如肝功能障碍发生率较低，严重横纹肌溶解症可致弥漫性血管内凝血（DIC），骨筋膜室综合征等等。

积极治疗后，孩子恢复了健康

RM的治疗包括病因的治疗、横纹肌溶解本身的治疗以及并发症的防治。

首先要针对病原积极控制感染。其次，需及早进行水化治疗，积极的液体复苏是治疗横纹肌溶解症的基石，尿液PH降低时更容易发生肾损伤，水化稀释尿液可阻止这一过程。应用碳酸氢钠碱化尿液，使尿PH值增加可促进肌红蛋白从肾小管的排泄，减少肌红蛋白对肾小管的毒性。

当有急性肾功能损伤、电解质紊乱、心功能不全或肺水肿时可考虑血液净化治疗。

前文所述8岁男患儿住院后经过给予水化、维生素C、碱化尿液等措施并进行相关检查。于入院第4天复查肌红蛋白、磷酸肌酸，结果如下图4所示，肌红蛋白降至70 μg/L，肌酸激酶降至302 U/L。

图5示：8岁男孩入院4天后的检查结果

患儿双下肢无疼痛，活动自如，因家长担心患儿的学习随后出院。出院一周后随访，患儿恢复正常。

参考文献：[1]Cobi L，Ella G. Postinfectious Brachial Neuritis. N Engl J Med 1998; 338:296.[2]Mackay MT，Korabern AJ，et al . Benign acute childhood myositis : Laboratory clinical feature[J]. Neurology ，1999,53（9）：2127-2131.[3]Nishmum H，Taniguchi K，et al. Magnetic resonance imaging of biceps femoris muscles in benign acute childhood myositis[J]. Arch Neurol ，2007,64（8）：1200-1201.[4]王贝贝,林毅,张秋业,等.复发性横纹肌溶解症1例及基因分析[J].中华实用儿科临床杂志，2019，34(5)：383-385.[5]郑宁，张永利.横纹肌溶解症的临床研究进展.大连医科大学学报，2019,41（1）:77-88.[6]丁琴，杨晨东.坎地沙坦酯致横纹肌溶解症.药物不良反应杂志，2019,23（10）:557-558.[7]康颖，韩青，齐颖等.安乃近致横纹肌溶解症.药物不良反应杂志，2017,19（3）：218-219.[8]孙丽蕊，周徽，田旭等.左氧氟沙星致过敏性休克诱发横纹肌溶解症.药物不良反应杂志，2021,23（6）：332-334.[9]邢迎军，李志军，曹书华等.中毒导致横纹肌溶解症31例.中华劳动卫生职业病杂志，2007,25（5）：305-306.[10]Elsayed EF, Reilly RF. Rhabdomyolysis: a review, withemphasis on the pediatric population[J].Pediatr Nephrol, 2010,25(1): 7-18.[11]刘竹枫 张碧丽 王文红等. 儿童急性横纹肌溶解症的临床特点.中国当代儿科杂志，2015,11（11）:1253-1256.

本文来源：医学界儿科频道

本文作者：张光成

责任编辑：CiCi

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